INLEDNING
Svår sepsis och septisk chock är livshotande tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande.
Sepsis medför en infektionsutlöst systempåverkan och vid svår sepsis utvecklas hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. Septisk chock, dvs hypotension trots adekvat vätsketillförsel, och multipel organsvikt utgör idag en ledande dödsorsak på intensivvårdsavdelningar.
Viktigaste bakteriella agens:
Sepsis medför en infektionsutlöst systempåverkan och vid svår sepsis utvecklas hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. Septisk chock, dvs hypotension trots adekvat vätsketillförsel, och multipel organsvikt utgör idag en ledande dödsorsak på intensivvårdsavdelningar.
Viktigaste bakteriella agens:
- Pneumokocker (A40.3)
- Meningokocker (A39.2), Se behandlingsöversikt "Meningokockinfektioner"
- Stafylokocker (A41.2)
- Betahemolytiska streptokocker (A40.0) grupp A
- Hos äldre patienter är infektioner med Gramnegativa tarmbakterier vanliga: ex E.coli, Klebsiella, pseudomonas (A41.5)
SYMTOM och KLINISKA FYND
- Allmänpåverkad patient med feber (ibland hypotermi)
- Hjärtfrekvens >90/min
- Andningsfrekvens >20/min, ofta över 30 vid livshotande sepsis
- Äldre patienter är ofta psykiskt oroliga
- Låg urinproduktion
- Blodtrycket sjunker efter hand
- Pox sänkt, ofta under 90% vid livshotande sepsis
- Vanligt med gastrointestinala besvär (ca 70%), buksmärta, kräkning eller diarré.
Tänk på livshotande bakteriell infektion vid blodtryck under 90 mmHg, andningsfrekvens över 30/minut och Pox under 90% (och även patienter som närmar sig dessa värden!). Bild lånad från Infektionskliniken Skövde.
I tidigt skede av septisk chock är det vanligt att patienten är varm och torr och ser ut att vara väl genomblödd, trots fallande blodtryck (hyperkinetisk cirkulation). Redan efter några timmar kan tillståndet utvecklas mot en mer traditionell chockbild med kall, blek och svettig hud som tecken på dålig perifer genomblödning (hypokinetisk cirkulation).
Lokala symtom varierar, beroende på ingångsport för infektionen och infekterande agens.
OMHÄNDERTAGANDE
Första åtgärder
- Sätt syrgas på mask (5-15 l) vid Pox < 90 %, alternativt näskateter (2-3 l) vid Pox 91-95 %.
- Sätt stora nålar i två perifera vener och full fart med kristalloid lösning.
- Koppla upp patienten till hjärtövervakning
- Pulsoxymetri (Pox)
- Sätt KAD med mätning av timdiures
- Följ regelbundet blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur
Provtagning
- Blododling (aerob och anaerob)
- Urin- och ev sårodling
- Elstatus, kreatinin
- Hb, lpk, tpk, diff, hematokrit, laktat
- APTT, PK
- Blodsocker
- Lumbalpunktion vid misstanke om meningit
- Arteriell blodgas
- Laktat. Laktatförändringen över de första 6 timmarnas sepsisbehandling har visat sig vara en stark prognostisk markör.
BEHANDLING
Initial behandling
- Ge snabbt 1 liter blodisoton kristalloid lösning, ex Ringeracetat. Om dåligt kliniskt svar fortsätt med kristalloid lösning. Om inte patienten svarar på 1500-2000 ml vätska på första timmen rekommenderas intensivvårdsavdelning. Om mycket stora mängder kristalloid vätska behövs för att upprätthålla cirkulationen rekommenderas tillägg av albumin. Syntetiska kolloider rekommenderas inte längre. Har patienten en god diures vet man att behandlingen är på rätt väg.
- Börja omedelbart efter blododling antibiotikabehandling. Ges alltid som intravenös injektion eller infusion.
- Vid svår samhällsförvärvad sepsis av helt okänd etiologi inled med aminoglykosid intravenöst (ex Nebcina, Gensomycin 4,5-6 mg/kg x 1, därefter anpassas till njurfunktion). Vid uppenbart fokus från luftvägar eller mjukdelar har aminoglykosider oftast begränsad effekt och behandling insättes enligt PM pneumoni och PM allvarliga mjukdelsinfektioner.
- Kombinera aminoglykosiden med intravenöst cefotaxim (Claforan, Cefotaxim Sandoz) 1-2 g x 3 om det inte finns misstanke om anaerob infektion ex bukfokus. Vid septisk chock ges den högre dosen.
Bensylpencillin 3 g x 3-4 i kombination med aminoglykosid ger också en bred antibakteriell effekt och förordas på många infektionskliniker att användas i rutinfall för att minska risk för uppkomst och spridning av resistenta bakterier (ESBL). - Om misstanke på anaerob- eller blandinfektion (exempelvis abdominellt fokus), ge intravenöst meropenem (Meronem) alt imipenem/cilastatin (Tienam) 0,5-1 g x 3-4 alt piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4g x 3 som ensamt medel.
- Kliniska studier har inte visat några positiva effekter av bufferttillförsel vid laktacidos. Acidosen normaliseras vanligen när respiration och cirkulation stabiliseras.
- Kvarstår lågt blodtryck och låg urinproduktion trots initial vätskebehandling, sätt central venkateter och mät centralt ventryck. Eftersträva centralt ventryck på 8-14 cm vatten (icke intuberad patient utan PEEP). Stiger inte blodtrycket och diures ge noradrenalin (initialdos 0,02-0,05 mikrogram/kg/min, vid otillräckligt svar därefter kan 0,05-0,5 mikrogram/kg/min ges). Eftersträva ett medelartärtryck på minst 65-70 mmHg. Ultraljud hjärta är av stort värde för att bedöma hjärtfunktionen. Vid hjärtsvikt, addera dobutamin (Dobutrex) i ökande dos (>5-10 mikrogram/kg/min).
- Steroider har under många år varit en kontroversiell fråga men används nu inte rutinmässigt. Hydrokortison
50 mg x 4 i.v. i några dagar till vuxna patienter, för att kompensera
en relativ binjurebarksbrist har dock i ett par studier visat effekt och
kan ha positiv effekt i utvalda fall med instabilt blodtryck trots
adekvat inotropt stöd.
"Surviving sepsis campaign" betonar följande
Skall utföras inom 3 timmar!
Skall utföras inom 3 timmar!
- Mät laktat
- Blododla innan antibiotika ges
- Ge bredspektrumantibiotika
- Ge kristalloider 30 ml/kg vid hyptension eller laktat ≥ 4mmol/l
Skall utföras inom 6 timmar!
- Ge vasopressorläkemedel (om hypotensionen inte svarat på initial vätska) och eftersträva ett medelartärtryck (MAP) på ≥ 65 mmHg
- Om kvarstående arteriell hypotension trots vätsketillförsel (septisk chock)
- Mät centralt ventryck (CVP)
- Mät centralt venöst syrgasmättnad (ScvO2)*
- Mät om laktat om tidigare värde varit förhöjt
* Målvärde CVP ≥ 8 mmHg; ScvO2 ≥ 70%; laktat normalt
Övriga behandlingsråd
- Rådgör med koagulationsspecialist vid svår disseminerad intravasal koagulation med blödning från hud och slemhinnor.
- Trombocyttransfusion
kan påtagligt aktivera den inflammatoriska processen och denna nackdel
får vägas mot blödningsrisk vid grav trombocytopeni.
- Vid svår streptokocksepsis är högdos (0,5-1,0 g/kg) intravenöst immunglobulin en behandling som i studier med historiska kontrollpatienter visats öka överlevnaden, men studier med likvärdiga kontroller saknas. Se vidare i behandlingsöversikten "Allvarlig mjukdelsinfektion".
- Blodsockerkontroll med värden som ej bör överstiga 8-8,5 mmol/l anses minska antalet komplikationer.
- I vissa, mindre och okontrollerade studier hävdas att plasmaferes kan vara av värde vid progredierande meningokocksepsis. Ingen randomiserad studie har dock visat signifikant lägre mortalitet.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Intoxikation
- Diabeteskoma
- Malignt neuroleptikasyndrom
ICD-10
Huvuddiagnos är organinfektionen eller A40-A41 vid generaliserade septiska infektioner med okänt ursprung. De specifika koderna för svår sepsis (R65.1) och septisk chock (R57.2) används enbart som tilläggskoder.
Exempel
Urosepsis N39.0
Urosepsis med svår sepsis N39.0, R65.1
Urosepsis med septisk chock N39.0, R57.2
Enterokocksepsis (utan känt ursprung) A40.2
Akut cholecystit med svår sepsis K81.0, R65.1
Septisk chock med okänt organursprung eller utlösande bakterie A41.9, R57.2
Exempel
Urosepsis N39.0
Urosepsis med svår sepsis N39.0, R65.1
Urosepsis med septisk chock N39.0, R57.2
Enterokocksepsis (utan känt ursprung) A40.2
Akut cholecystit med svår sepsis K81.0, R65.1
Septisk chock med okänt organursprung eller utlösande bakterie A41.9, R57.2
Behandlingsrekommendation
Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket
Referenser
Surviving Sepsis Campaign 2012 ,Dellinger et al. Intensive Care Med 2013;39:165-228.
www.infektion.net/vårdprogram-för-svår-sepsisseptisk-chock
www.infektion.net/vårdprogram-för-svår-sepsisseptisk-chock
